相談支援を憂う
冨田昌吾
前章 なぜ、日本に根付かない相談支援事業
１．現在の相談支援の現状
社協
在宅介護支援センター
障害者相談事業
２．介護保険改革と障害者自立支援法と相談支援
結果としての相談支援事業。－行政の福祉事務所機能のアウトソーシング－
地域包括支援センター
相談支援事業
【2006年2月15日現在ここまで】
３．方法論としての相談支援とケアマネジメント
４．諸外国の相談支援とケアマネジメント
スウェーデン
アメリカ
イギリス
５．むすび
前章 なぜ、日本に根付かない相談支援事業
現在、日本の介護に係わる福祉事業は、大きな転換点を迎えている。その中でも、社会保障制度に大きな関わりのある諸制度は、狭い意味の社会保障制度を超えて、日本の大きな政治的な流れ、特に社会保障制度の枠組みの変更や三位一体の改革、小さな政府といった国(中央)行政と地方行政(政府)の関係性や官公民私の関係性の枠組みの変更までもに、影響を受けるようになってきている。そうした中で、今回の介護保険改革と障害者制度改革、そして間接的に関係する生活保護制度改革が行われる。
一方で、社会福祉に係わる当事者や家族、そして、関係者は、10年ほど前には、あえて、差別的な言い方をすれば、ただのマイノリティの議論であった、高齢者の介護や障害者の支援の問題が、これほどまで大きな政治的な枠組みの議論の中で、行われることに未だ、違和感を感じているし、そのことに納得できないことでもがあったりもする。しかし、現状の改革をみると、もはや高齢者の介護の問題や高齢者の介護の財源にくらべればたった１／１０にすぎない障害者の支援の問題すらも、中央・地方の行政改革の枠組みの中で語られなければならないことを自覚する必要があるだろう。
そして、社会福祉の分野で第2次世界大戦後、すぐから、重要な位置付けを与えられ、そして、その時代の流れの中で、一つの専門機関や専門的技術として培われてきた相談援助という機能や技術、そして、制度が、いままた大きな流れの中で、その存在を変えようとしている。しかし、筆者にいわせれば、今回の変化はともすれば、相談支援が消えてしまうことになりかねないことであり、関係者すらも軽視することになりかねず、大きな憂いをもっている。
しかし、介護保険改革の中での在宅介護支援センターの廃止議論にしても、障害者自立支援法の中での相談支援事業の一般財源化(補助金の打ち切り）にしても、一部の関係者以外には、ほとんど重視されない。それどころか、実際にそれを運営している法人やそこで働く職員すらも、相談支援の必要性やこの事業の補助金が廃止されることによっておこることに対して、ほとんど意見すら述べられない。介護保険のケアマネジャー(居宅介護支援員)は別にしても、介護保険や障害者自立支援法の支援は、いわゆる直接支援に矮小化され、直接支援は金になるけど、相談支援は金にならず不必要といった雰囲気である。
では、なぜこのようなさめた状態になってしまっているのか。日本には相談支援がなぜ、根付かないのか。この小稿ではそのことを考えてみたい。
１．現在の相談支援の現状
相談支援事業。聞き慣れないことばかと思う。福祉を専門学校などで学んだ方でも、「相談事業」といえば、行政（市など）の福祉の窓口の仕事だと思っている方も多いかもしれない。社会福祉士の実習先規程などを見ても、その状況は変わらない。
ここ１５年、日本の社会福祉は入所施設中心の施策から、在宅福祉・地域福祉中心の施策に変わったといわれるようになった。この真偽はともかくとして、ここ１５年在宅福祉サービスが日本で行われるようになったのは確かだ。
２４時間３６５日を施設という建物の中で生活する入所施設という方法ではなく、いわゆるホームヘルプサービス（派遣される人がその方の身体介護や家事援助、移動援助などをするサービス）やデイサービス（日中だけ、施設に通い、活動や入浴、レクリエーションなどを行う）などの在宅福祉サービスは、一つひとつのサービスは点としてバラバラになっている。一つひとつのサービスは、それだけでは、生活を支えることにならないことも多い。それをつなげて、管理する機能＝いわゆるマネジメント機能がなければ、点でバラバラの支援では、きちんとした支援の役割を果たせないことも多い。
もう一つ、相談とはどんな状況の方が必要とするものかを考える必要がある。
日本の社会福祉は「申請主義」といわれ、窓口に「必要があります」と言いに来る方にしか基本的にはサービスは提供されない仕組みになっている。しかし、本当に必要とする人は窓口に来れられなかったり、平日の９時から１７時といった時間や日時を問うものではない。緊急の相談も数多くある。
こうした中、つくられはじめたのが相談窓口の事業といえるだろう。
１９８９（平成元）年に高齢者福祉の分野で、その後１０年間（１９９９年まで）のサービス整備計画をたてた高齢者保健福祉十カ年戦略（いわゆるゴールドプラン）の中に『在宅介護支援センター』を中学校区に一つ、全国に１万カ所整備していくことがうたわれた。これは、21世紀のに日本に訪れる高齢化社会を見越し、在宅サービスの整備と共に、スウェーデンなどの小地域でのサービスステーションを意識して構想して作られたものだといわれている。
また、障害者の分野では、障害者プラン－ノーマライゼーション７カ年戦略に、三障害（身体障害、知的障害、精神障害）の生活支援事業が創設された。障害者プランの中には、向こう７年間の間にそれぞれの支援センター（支援事業所）が３０万人の圏域に２カ所ずつ、全国に６９０カ所ずつの整備がうたわれていた。子育ての分野でも子育て支援センターが同時期に開設されている。（【参考】＝それぞれのセンターの内容、目的）。このように、ほぼ同時期(90年代の前半)に、日本の社会福祉制度が、在宅サービスの展開と地域福祉を意識し始める中で、アウトリーチ機能も含めた相談支援機能の構想を始めたといえるだろう。これが後述する方法論的な「日本的ケアマネジメント論」の登場を制度的に誘導する。
こうして開設されるようになった相談窓口を担う「センター」だが、それぞれの特色がある。
【在宅介護支援センター】
高齢者分野の『在宅介護支援センター』は、２０００年に介護保険制度が施行され、居宅介護支援事業（いわゆるケアマネジャーがケアプランをたてる事業所）が、できるまで、地域の中の相談窓口だけでなく、地域のさまざまな機関のネットワークや、お一人お一人のケアプラン（どんなサービス・支援が必要かを計画したもの）を立てたりという役目を担っていた。また、介護保険制度の施行が準備されたとき、民間企業は、この事業の民間企業への開放を強く訴えていた。なぜなら、サービスを得るための『営業』の役割がこの在宅介護支援センターの機能であると考えたからだった。しかし、介護保険施行後は、その役割を変え、介護予防や権利擁護といったどちらかといえば、間接的な援助・相談の位置づけになり、地域の中でその存在が見えにくくなっているともいわれている。
【参考】＝在宅介護支援センターの要綱
また、詳しく後述するが、今回の介護保険の改正で、地域包括支援センターが創設され、在宅介護支援センターの整理が行われようとしている。
【障害者相談事業】
障害者分野の三障害の支援センターは、日本の障害者福祉の歴史をそれぞれ色濃く反映しながら、創設がなされた。
身体障害者の分野の『市町村障害者生活支援事業』は、重度肢体不自由者の運動の中からアメリカで生まれた「自立生活センター」をモデルにしているといわれ、当事者が自分の生活をモデルにして、当事者を支援する「ピアカウンセリング」や当事者の生活体験を重視する自立生活プログラムをモデルにした社会生活訓練プログラムの事業などがその事業として掲げられている。施設併設でなくてもいいので、当事者密着、地域密着型のセンターも多くある。
【参考】＝簡単な事業の解説などが示されている・・・市町村障害者生活支援事業全国連絡協議会のホームページ
市町村障害者生活支援事業の国が示している要綱
現在(2004年4月)、全国３９８ヶ所（厚労省調べ）で実施されています
知的障害者の分野の『障害児（者）地域療育等支援事業』は、当初施設機能の地域開放を目的にした「心身障害児（者）地域療育拠点施設事業」（平成２年～平成８年より障害児（者）地域療育等支援事業）から始まったといわれている。この歴史ゆえにか、施設の地域開放という名のちっとも地域にむいていない事業であるという批判もある。しかし、入所施設偏重の特に強い知的障害者分野において、単に巡回療育ではない、地域福祉を創り出す役目を担っているセンターもある。相談を主に担うコーディネーター事業と療育3事業といわれる、療育関連の来所・訪問の事業の2機能がその役割として位置づけられている。
【参考】＝障害児（者）地域療育等支援事業についてわかりやすく解説している「らいふ」のページ・・・地域療育等支援事業Q＆A
図書・・・「コーディネーターがひらく地域福祉」福岡寿編著 ぶどう社 ２００２
「障害児（者）地域療育等支援事業ハンドブック」宮田広善著 ぶどう社 ２００１
この身体、知的２事業に関しては、２０００年６月の社会福祉法改正のとき、それぞれ相談事業として第２種社会福祉事業として法定化された。しかし、支援費制度がまさに始まる2003年度に、突然、一般財源化＝国の補助金の打ち切りという憂き目にあいました。（その当時のことはとみたのホームページにいまも残る「市町村障害者生活支援事業・障害児（者）地域療育等支援事業の補助金打ち切り・一般財源化に関して」に詳しい。
もう一つの精神障害者の分野の『精神障害者地域生活支援事業（センター）』は、地域で生活する精神障害者の日常生活の支援，日常的な相談への対応や地域交流活動などを行うことにより，精神障害者の社会復帰と自立と社会参加の促進を図ることを目的とする。他の２障害のセンターと違い、精神障害者の社会復帰施設としての位置付けが明確に与えられ、入院している精神障害者の退院促進、地域生活の定着支援などをその機能を持っていると言われ、相談を受けるだけではなく、地域交流室や談話室などの部屋の設置が義務づけられている。
それぞれ、歴史と特色をもって進められてきた事業だが、そもそも地域の中にこういった事業がなぜ必要なのか、実はあまりはっきりとしめされたものはない。参考になるのは、全社協・心身連が2000年に出した「障害者地域生活支援センター構想」がある。
【参考】障害者分野の支援センターの流れと機能について＝障害者地域生活支援センター構想（全社協・心身連）
この報告によると、障害者地域生活支援センターが求められる基本的性格は７つ
①総合性（障害種別を問わない） ②個別性(画一的な対応をしない） ③即応性（とりあえずの対応) ④利便性（24時間365日の対応） ⑤責任性（トータルかつ継続的支援） ⑥参加性（自己決定・当事者参加） ⑦開拓性（新たなサービスの創出）があげられている。そして具体的な４機能【情報提供機能】【相談機能】【サービスの提供・創出機能】【連絡調整・ネットワーク形成機能】が期待されている。
現実には、これらの相談支援事業は、市町村障害者生活支援事業については、2003年からの一般財源化により、若干のカ所数の増加はあるものの、事業および予算自体はかなり縮小されている。また、岩手、千葉、京都、鳥取などでは、2事業もしくは3事業を統合した独自のセンターを運営している
もう一つ、ここでふれておく必要があるのが、社会福祉協議会についてである。
社会福祉協議会は、全国社会福祉協議会のホームページによると以下のように説明されている。
社会福祉協議会は、民間の社会福祉活動を推進することを目的とした営利を目的としない民間組織です。昭和26年（1951年）に制定された社会福祉事業法（現在の「社会福祉法」）に基づき、設置されています。
社会福祉協議会は、それぞれの都道府県、市区町村で、地域に暮らす皆様のほか、民生委員・児童委員、社会福祉施設・社会福祉法人等の社会福祉関係者、保健・医療・教育など関係機関の参加・協力のもと、地域の人びとが住み慣れたまちで安心して生活することのできる「福祉のまちづくり」の実現をめざしたさまざまな活動をおこなっています。
たとえば、各種の福祉サービスや相談活動、ボランティアや市民活動の支援、共同募金運動への協力など、全国的な取り組みから地域の特性に応じた活動まで、さまざまな場面で地域の福祉増進に取り組んでいます。
この文章の中には、「相談」、「相談支援」ということばは出てこない。しかし、特に市区町村社会福祉協議会の事業の中には、地域福祉、福祉のまちづくりを推進していくための総合相談は重要な社会福祉協議会の事業の一つとして位置づけられている。また、平成16年度まで行われていた「ふれあいのまちづくり事業」は、総合相談や専門相談といった事業を行うことが位置づけられていた。いわば、社会福祉協議会は、先にふれた専門分化された相談とは、違ったスタンスで地域の中での相談を受けることになっている。
２．介護保険改革と障害者自立支援法と相談支援
介護保険改革と障害者自立支援法と相談支援
結果としての相談支援事業。－行政の福祉事務所機能のアウトソーシング－
介護保険の今回の改正と障害者自立支援法の改正の中で、相談支援事業の位置付けは、介護保険の居宅介護支援員のこともふくめて、微妙な位置付けにある。「微妙な」という表現はつまり制度設計的に不明確であるという意味と同義であり、また、関係者が相談支援の重要性を感じなくなるか、その重要性を意識するかという意味である。
１）介護保険の改正
2000年から施行された介護保険事業は、この春大改正を迎える。介護保険制度そのものを評価するのがこの稿での目的ではないし、また、その評価をするのは、かなり難しい。
単純にいえば、「介護の社会化」を目的の旗印に掲げた介護保険制度が、5年間の取り組みの中で、予想されていたとはいえ、家族の介護機能の弱体化と高齢者世帯・高齢者単身世帯の増加の中で、特に介護的には「軽度」に区分される人たちの生活を支えることが重点視される実態を生み出し、当初、目標とされていた介護負担の大きい中・重度の方の介護軽減にはそれほども実効性を見いだせず、在宅サービスをすすめるより、中・重度の方の入所意向を進めているという実態を生み出している。
一方で、介護保険制度下ではじめて採用された「ケアマネジャー」という制度が、批判はあるものの、地域の高齢者介護に関する相談の役割を一定以上担う制度として定着しているということがいえるだろう。
また、ケアマネジャー制度とともに、規制緩和の流れの中で多くの民間企業が大小にかかわらず参入し、行政の行っていた措置制度から、高齢者介護に関する制度は一気に、サービス提供部分を行政から引き離し、民間産業としての位置付けを見せ始めている。ただし、気をつけておかなければならないのは、結局、介護報酬は国が決めるというシステムをとっている限り、価格操作による公的なコントロールからはのがれられることができないため、介護保険制度下での事業の市場メカニズムによる競争原理は、きわめて限定的であり、特にこの２，３年は、介護保険制度外のシルバー産業の拡大に注目しておく必要があるだろう。これも、この5年間の介護保険制度の間接的な影響といわなければならない。
その中で今回、介護保険制度は、大きな制度的改革を迎えることになる。
今回の改正の大きな目玉は、いうまでもなく、介護予防給付と介護給付という軽度と中重度をわけるという考え方であり、また、その中で居宅介護支援員（ケアマネジャー）と地域包括支援センターという相談にかかわる部分の改正である。
特に介護予防の事業に関して言うと、筆者のうがった見方かもしれないが、介護保険制度の迷走を感じてしまう。
介護保険の給付を、介護給付と介護予防給付にわける今回の改正は、実は障害者自立支援法の中の給付の考え方とも重なる部分がある。つまり、行政がコントロールするのは、給付＝お金の部分だということである。いいかえれば、本人の状況を審査し、決定すること＝お金＝行政の仕事であるというシステムづくりである。当然、スポンサーとしての行政（＝この場合は保険者としての市町村）は、その給付に対する監視を行う役割を持つわけであるが、実際のサービス提供部分については、ケアマネジャーの管理の下に、サービス提供の「事業者」がうけもつというシステムになっている。しかし、介護予防の制度をみていると、地域包括支援センターの実施やそのガイドラインをみても、ずいぶん、「行政より」の実施事業が目立つ。
ここが先にいった筆者の「うがった」見方なのかもしれないが、要介護程度の軽い高齢者やいわゆる「元気」な高齢者は、市町村が行う「まちづくり」や「ささえあい」の取り組みの中に戻され、介護保険制度ができてから、福祉関係者すら忘れたようになっている「日本的な福祉＝ささえあい」に包含されようとしている気がしてならない。付け加えれば、介護保険の介護給付の対象になる中重度のお年寄りの家族介護の支援は、国民的合意の中の「セイフティーネット」的な限定された残余的な福祉施策になり、その他は、1970年代にいわれた「日本的社会福祉」に戻されてしまい、家族と「ありもしない」地域での支え合いに収斂されてしまうような錯覚を覚えるのである。
さらにいうならば、このことが日本社会全体の金不足と三位一体の改革の中で行われていることも忘れてはならない。
そのことを前提において地域包括支援センターの事業をみてみよう。
今回の地域包括支援センターの事業は、別紙のように、地域のいろいろな予防事業と介護予防マネジメント、ケアマネジメント機能の強化、そして権利擁護の3機能が位置づけられている。
地域包括支援センターのあり方に関しては多くの議論がある。どちらかといえば、１月２６日の介護報酬の発表を経て、さらに否定的な意見が増えているといえるだろう。特に、既存のケアマネージャーへの委託件数が規制されたことや介護予防ケアマネジメントの単価の安さが問題になり、介護予防事業そのものの問題と、地域包括支援センターのあり方論で、国及び自治体で議論されてきた「中立・公正性」が再び運営形態とあいまって議論の俎上にのってくる。それよりもなによりも、極端にいえば、地域包括支援センターのたった３人の職員で、地域の介護予防が行っていくことができるのかという根本的な問題に突き当たる。
地域包括支援センターの運営形態のあり方については、多くの議論があった。市町村直営がいいのか、委託か。市町村に何カ所の配置を行うのか、ブランチやサブセンターを置くのか。在宅介護支援センターから地域包括支援センターへという流れを作るのか、それとも全く新しい編成を行うのか。こういった議論の中で、実は地域の中での相談支援のあり方に関する議論やケアマネジメント体制に対する議論があるように思う。また、岡山方式などで注目をあび、のちに述べる障害者自立支援法の中でも例示された高齢者だけでなく障害者や子どもの相談窓口も含んだ「支援センター」イメージも示され始めた。これも一つの運営体制や事業形態のあり方論である。
しかしながら、実は相談支援のあり方議論としては、ずいぶん偏った議論に陥っている感じが否めない。それはケアマネジメントという何かしら「市民権を得た気になっている」方法論のあり方議論が行われていないという問題であり、結局は支援方法や地域での本質的な相談支援の議論にならずに、単に先に述べたように、民間のケアマネジャーの行政管理強化という側面が否めないからである。
今後、地域包括支援センターの議論は、実務的な作業に入り、この秋ないし来春にむけて作業が続けられていく。その中で、ほんとうに地域包括支援センターの名前どおりの活動が行われるのかどうか、今後の推移しだいということになる。
２）障害者自立支援法と相談支援事業
障害者自立支援法については、この4月からの自己負担の導入と10月からのいろいろな制度設計の変更にむけて、少しずつその概要が見え始めているところである。そんな中で、相談支援にかかわる事業の設計については、昨年１１月の「相談支援の手引き第１版」と年末の会議によって示された相談支援事業に関する資料でみることができる。
障害者自立支援法の議論の中で、特に財政的な側面からの議論は、単に１割負担といういろいろな形で注目されたものだけではない。２００４年１０月に示された「グランドデザイン（案）」の中で、「持続可能な制度」と示された文言の中には、「計画的な」ということばで示される支援費制度の反省がそこにかいま見える。介護保険制度に横並びな「障害者計画」という行政施策の計画的な遂行と、個人の計画的管理であるケアマネジメントの導入がそこで示された。
しかし、当時のグランドデザイン（案）の議論からすれば、特にケアマネジメントの導入に関しての議論は、それに大きな関連性をもつ障害者の相談支援事業との関係から見てもずいぶん後退した感じが否めない。最終的な結論はまだ示されていないが、自立支援給付の対象になるケアマネジメントの対象になる方の数はかなり限定されることになりそうである。ケアプランを作成する事業を指定するという事業は出されたものの、限定された対象者では、多くの開店休業事業所を生み出すことになるだろう。
また、2月9日の社会保障審議会障害者部会で示された「サービス利用計画作成費」の支給決定対象者をみると①地域移行をした人、②単身生活者、③最重度重複意思疎通困難障害者となっている。居住系サービスの利用者は、そのサービスに附置されている相談員にその機能は託されてるという構図になった。これも介護保険と同じである。
一方で、これまでの３障害の相談支援事業＝市町村障害者生活支援事業、障害者児地域療育等支援事業、精神障害者地域生活支援センター、は、結局、再編の憂き目をみることになった。
私は関係者にいいたい。２００３年の冬の市町村障害者生活支援事業、障害者児地域療育等支援事業の一般財源化（補助金化）の議論や運動は一体なんだったのか、と。
あのとき、私たちは相談支援事業の重要性を声高に唱え、その重要性必要性を訴え、今後もその活動や理念を深めていこうといっていたはずである。しかし、結論からいえば、それはあのときに一部の関係者の一部の運動でしかなかったのであろう。（当時の話は、私のホームページにまだしっかりと残しているhttp://totutotu.hp.infoseek.co.jp/）。あのときの議論は、障害者の相談支援事業は、まだ全国的に十分展開されていない上、自治体においても、認知がされているとはいいがたい、よって一般財源化（国庫補助金の打ち切り）は早すぎると。その後、補助金が減らされたり、廃止されたり、再編された相談支援事業センターがあいついだ。しかし、今回の年末の課長会議の資料では、相談支援事業は自治体において根付いていると評されているのである。
障害者自立支援法の改正の中で、相談支援事業は、別紙のとおり再編される。（国の資料および、筆者の整理を参照）新しく地域生活支援事業の中で示された相談支援は、市町村相談支援機能強化事業になる。相談支援事業所は市が交付税などを利用して委託するものに、3障害の事業ともなる。精神障害者のセンターに関しては、事業別に再編成を余儀なくされる＝役割もかわりかねない。
モデルで示された地域の展開は、ほとんどが先の２００３年の議論のときにもだされた先進地域モデルや都道府県が積極的に再編をした地域のものである。国の資料を酷評すれば、結局市町村任せで、国は相談支援事業に関してのビジョンを放棄したのだ。住民に身近なところでの背の丈の相談を市町村行政は、財政危機の中、とりくまなければならないのである。
障害者の相談支援事業は、限定されたにしてもケアマネジメントを行う指定相談支援事業所と、委託で残る相談支援センターという２本立てになる。つまり、介護保険がはじまったときの居宅介護支援事業所と在宅介護支援センターのような２本立てになる。この事業の先は、介護保険制度の欄で述べたとおりである。介護保険と障害者施策の統合の可否の議論以前に、フレームはすでに同じ構図になってきている。
このフレームで本当に大丈夫なのか、議論が必要ではないのか。
介護保険制度と障害者自立支援法の相談支援についてみてきた。ここまで述べてきたように、相談支援の枠組みは実は行政の福祉事務所機能のアウトソーシングにすぎないと筆者は考えている。つまり、サービスコントロール機能をもったケアマネジメントを民間のケアマネージャーに行わせ、それを報酬でやプラン評価で行政がコントロールするという構図である。ケアマネージャーは報酬に結びつかないさまざまな相談活動を行っていかなければならない役割を行政からは期待され、事業所の営業的にもそれを行っていかなければならない構図に陥っている。
3.方法論としての相談支援とケアマネジメント
アメリカやイギリスでは、すでにケアマネジメントという方法論に対して、さまざまな議論が重ねられている。例えば、イギリスではケアマネジメントは認知症の高齢者、知的・精神障害者などいわゆるメンタルな障害を持っている方たちには、支援の方法論としては利用されていない。日本では、本人中心の支援の方法論としてケアマネジメントが語られているが、本当にケアマネジメントは万能なのか？たくさんの議論が必要なはずである。
【以降、続く】