市町村生活支援事業及び地域療育等支援事業の一般財源化について
桃山学院大学社会学部社会福祉学科教授 北野誠一
１．平成１５年度の厚労省の予算要求について
厚労省は９月時点での予算要求において、市町村生活支援事業の要求要旨を「市町村障害者生活支援事業は在宅の障害者に対し、在宅福祉サービスの利用援助、社会資源の活用や社会生活力を高めるための支援、当事者相談等を総合的に実施することで障害者の自立と社会参加の促進を図るものであり、実施カ所数の増分による運営費を要求するものである。また平成１５年度からの支援費制度の施行を踏まえ、身体障害者の自立促進に向けた相談支援体制の充実を図るため、都道府県、指定都市が実施する『障害者ケアマネジメント従事者養成研修』を受講した者が当該事業に従事する場合についての加算を要求する者である。」としている。そして新規分１０３カ所に一人分のケアマネジャー加算分としての370万の国負担２分の１、そして既存２８５カ所を５カ年計画として、やはり一人分のケアマネジャー加算分として５７カ所に370万の２分の１、の計２億4300万を要求している。
また、地域療育等支援事業等についてもその要求要旨を、『障害児（者）が生活する身近な地域で、相談や療育指導を行うため、障害保健福祉圏域に２カ所の障害児（者）施設を指定し、障害者プランに沿って事業を推進してきたところであるが、支援費制度の施行を踏まえ、ケアマネジメントの実施も含め、障害児（者）の自立促進に向けた相談支援体制の充実を図るものである。』としている。ここでも新規分４８カ所と、既存５６０カ所を２カ年計画として、２８０カ所にそれぞれ一人分のケアマネジャー加算分として３億4000万を要求している。
つまりは厚労省は予算要求のある時点までは、間違いなく市町村生活支援事業及び地域療育等支援事業を「障害者が生活する身近な地域で、相談とケアマネジメントを実施して、障害者の地域での自立と社会参加の促進を総合的に図る機関」として位置づけていたはずである。それがいつ頃、現在のように変わってきたのかを示す文章が、次の新障害者基本計画の未定稿である。
２．新障害者基本計画について
新障害者基本計画については、「新しい障害者基本計画に関する懇談会」で審議された。問題はその第６回（１１月６日）に提案された未定稿と第７回（１１月２９日）に提出された未定稿（これは最終稿とほぼ同様）との間で、事務局から何の説明もなく、どの委員からも何らのチェックも受けずに、「身近な相談支援体制の整備」の以下の２カ所がこっそりと書き換えられていること分かる。
第６回未定稿では、「身近な相談・支援体制を構築するため、各種の生活支援事業を中心として、ケアマネジメント実施体制の整備やケアマネジメント従業者の養成を図る。なお、これらの相談窓口は、障害種別にこだわらず総合的に運営を図る。」「児童相談所、厚生相談所、保健所などの公的相談機関と、市町村障害者生活支援事業、障害児（者）地域療育等支援事業、精神障害者地域生活支援センターなどの事業について、都道府県、障害保健福祉圏域及び市町村の各レベルでのネットワーク化を図り、障害者が身近な地域で専門的相談を行うことができる体制を構築する。」であった。
それが第７回未定稿（完成稿も同じ）では「身近な相談支援体制を構築するため、各種の生活支援方策を中心として、ケアマネジメント実施体制の整備やケアマネジメント従事者の養成を図る。なお、これらの相談窓口は、様々な障害種別に対応して、総合的な運営を図る。」「児童相談所、厚生相談所、保健所等の公的相談機関と、地方公共団体が実施する生活支援方策について、都道府県、障害保健福祉圏域及び市町村の各レベルでのネットワーク化を図り、障害者が身近な地域で専門的相談を行うことができる体制を構築する。」に書き換えられている。
このことは何を意味しているのであろうか。重大なことが２つありそうである。
ひとつは１１月中に厚労省は財務省とのやりとり等も含めて、その方針を転換したということである。そしてもうひとつ、より重大なのは、その方向転換はこの二つの事業を一般財源化することによって、あまねく市町村に普遍化するなどといったきれい事では全くなく、それを見捨てたということである。
もし本当に一般財源化することによって、この２事業を「どの市町村においても整備されるべき一般的な」事業とする意図が少しでもあるのならば、今後の１０年間の方向性を定める新障害者基本計画から、その２事業の名称が抹殺されるなどということはあり得るはずがない。
この事業にウエイトを置かなくなったことは明白である。
ではどのような方向性が考えられているのか。
３．「障害者地域生活推進特別モデル事業（案）」とは何か？
１２月２０日の予算の内示、そして２６日には都道府県・指定都市・中核市の担当部局宛に厚生労働省から事務連絡文章が来たのだが、この文章は２事業の一般財源化の説明と「障害者地域生活推進特別モデル事業（案）」から成り立っている。
２事業の一般財源化の説明は以下のとおりである。「これらについては、支援費制度への移行後において、広域行政を担当する都道府県の適切な関与の下で、どの市町村等においても整備されるべき一般的な機能であると考えられることから、平成１５年度予算案において、個々の都道府県・市町村の創意工夫を通じ、地域の実情に応じてより弾力的に事業展開できるよう、財政的には地方交付税で措置することとし、『市町村障害者生活支援事業』については市町村分に、『障害児（者）地域療育等支援事業』については都道府県分に、それぞれ措置することとしたものです。
改めて申し上げるまでもなく、一般財政化の意味は、事業を廃止することではなく、むしろ、地方交付税措置を通じ、地方公共団体の自主性を尊重しつつ事業を推進することにあります。障害者の地域生活支援に当たり、身近な相談支援体制を構築することは極めて重要な課題であり、国としても今後とも専門的な研修・技術支援等積極的な支援に努めていくこととしていますので、各自治体におかれましては、この趣旨を踏まえ、事業のさらなる推進をお願いいたします。
一方１５年度からの支援費制度への円滑な移行を図るためには、移行直後においても障害者にとって最も適切はサービスが提供される必要があることから、国としても、地域生活への移行等を積極的に推進するための支援等を総合的に行う「障害者地域生活推進特別モデル事業」（別紙））を新たに実施することとしたことろであり、これらを通じ、障害者が地域で生活しやすい環境づくりを引き続き推進してまいります。」
さらにこの新しいモデル事業の目的については次のように説明されている。「施設に入所している障害者の地域移行及び在宅の障害者の地域生活支援を積極的に促進し、支援費制度を円滑に施行するため、都道府県（指定都市）が特定の障害福祉圏域内の市町村を指定し（指定市町村）、都道府県の調整の下に指定市町村は当該圏域の関係市町村及び施設等と連携して、障害者の地域生活のための支援費対象のサービス利用等のための相談、利用援助及び住居、活動の場の確保についての支援等を総合的に行うとともに、障害者が地域で生活しやすい環境づくりを促進する。」
そしてその業務を行うための地域生活推進員（仮称）を設置し、その実施主体は指定市町村もしくはそこが委託する社会福祉法人等であり、一事業1500万予算で全国７７カ所、しかも２カ年期限限定事業なのである。
この新しい特別モデル事業の目的を読んで、唖然としない者はいないはずだ。これこそまさにこの数年間、ケアマネジメントモデル事業等を必死に担ってきた市町村生活支援事業と療育等支援事業のピアカウンセラーやコーディネイターがやってきた本来業務だからである。わざわざ特別モデル事業をやってもらう必要などさらさらなく、これまでの事業に粛々と予算の上乗せをしてくれれば、これまで以上の仕事ができたはずである。
いったい地域生活推進員って何なのだ。市町村生活支援事業のピアカウンセラーや療育支援事業のコーディネイターが、障害者ケアマネジメント従業者として担ってきた業務そのものを、別の名前を名乗ってやる人間がどうして必要なのだ。いくら介護保険のケアマネジャーが高齢者本人の地域生活支援をやっていないからといって、障害者ケアマネジメント従業者がそれと同列に扱われたのではたまらないぞなどと言っても始まらないのである。
ここまで見ればもうほとんどすべてが明白である。つまり厚生労働省は２事業の予算取りに失敗しただけでなく、方針転換をしたのである。何とか２事業の予算を死守するのではなく、新しい「モデル事業」なるものでお茶を濁して、２事業は一般財源化して、流してしまったのである。
４．精神障害者地域生活支援センターーについて
精神障害者地域生活支援センターだけが一般財源化されなかったことを不思議に感ずる人がいるかもしれない。障害者プランにおける達成率を見ても、市町村生活支援事業が目標値の690カ所に対して285カ所で41.3％、地域療育等支援事業が同じ目標値に対して560カ所で81.2％、一方精神障害者地域生活支援センターは目標値650カ所に対して317カ所で48.8％である。どの数値を見ても精神障害者地域生活支援センターのみを特別扱いする根拠はない。気になるとすれば、これまでケアマネジメントモデル事業において身体障害者や知的障害者と違って、精神障害者ケアマネジメントのみがどうしても医師の統制が強くて、地域生活支援を行うケアマネジメント従事者と精神障害者本人の手足を縛ってきたことである。つまりは常に医師への報告や了解が必要とされてしまっていることである。
医療の世界は精神障害者を患者化して、自分達のテリトリーに置き、そこで十二分のうまみを得ているのであって、今後もそれを死守しようとしているのだ。話は進みすぎたが、この精神障害者地域生活支援センターだけが別立てのシステムとして医療中心に生き延びようとしていること、さらにこの新しい特別モデル事業が2003年,2004年の２年間事業で介護保険の見直しの2005年度には終了する事業であること等々… 何か臭わないか。
５．さまざまな論理矛盾や問題点について
衆知のように、経済財政諮問会議は執拗に「国庫補助金の廃止・縮減」を迫っている。例えばこの１２月２５日の、平成１４年最後の第４２回会議における福田官房長官の提出資料にはこうある。「(ｱ）国庫補助金については原則として廃止・縮減を図ってゆく(ｲ）国庫補助金の内、補助率が低いもの（３分の１未満）又は創設後一定期間経過したものについては、廃止又は一般財源化などの見直しを行う」
ここで大切なことが２つある。ひとつは(ｱ)、(ｲ)ともに市町村生活支援事業と地域療育等支援事業の２事業だけが特別当てはまるものではないということである。つまり何らかの他の意図によってねらい打ちされたとしか考えようがないのだ。もうひとつはこの福田官房長官の出してきた「国と地方に係る経済財政運営と構造改革に関する基本方針」をよく読めば、国庫補助金に対する方向は「行政のスリム化を図る視点」からの廃止・縮減であって、一般財源化とは、聞こえのよい数兆円規模の削減の一環だと言うことである。
そこで戦いだが、第一はなぜ私達の大切なこの２事業が一般財源化されるのか、それは一般的な国の見直しのカテゴリーにも合致していないのではないか。さらによく似ており、その目標達成率も達成に向けた期間もそれほど違わない精神障害者生活支援センターと２事業はなぜ違う扱いなのか、等々について、やはり徹底的に勝負する必要がある。
また１２月２５日の事務連絡にあるように「どの市町村においても整備されるべき一般的な機能である」と本当に考えているのなら、なぜ新障害者基本計画からその事業が忽然と抹殺されたのかについて、明確な説明がないまま許されてよいはずがない。
６．私達の展望と方向性
私達は今、市町村生活支援事業と地域療育等支援事業の一般財源化と、支援費におけるホームヘルパーの「上限」設定の阻止に向けて、統一行動を取ろうとしている。そのこと自体は間違ってはいない。
問題は私達が「地域生活支援」という誰もが否定できない錦の御旗を掲げるときに、現在の阻止の統一行動を踏まえて、では私達はどのような制度の下に何を展開しようとしているのかである。市町村生活支援事業や地域療育等支援事業の現状が私達のめざす地域生活支援の拠点となり得ているのは、一部の地域にすぎない。私が言いたいことは、高齢者のケアマネジメントの二の舞になってはならないと言うことだ。
本年の１月２０日の第１８回社会保障審議会の介護給付費分科会で「介護報酬の算定に関する基準」の見直し案が正式に出されたが、その前の１２月９日の第１７回分科会で、山本委員が「介護保険制度で最もおかしいのは、事業体にケアマネがいること。介護サービスを提供する事業体とは別の事業体のケアマネに、ケアマネジメントを行わせるようにすべき」あるいは村上委員の「ケアマネの独立性・中立性を早急に確立していただき、加えて当然にやるべきことをやらないケアマネジメントの評価も行うべき」と述べている点である。
全くの正論である。ケアマネジメント制度を実施しているアメリカ・カナダ・イギリス等で、その業務をサービス提供機関が担っている国など全くないし、セールスマン（ウーマン）がそれを行うことは基本的に間違っている。それは２つの理由からである。
ひとつは、一般の商品のように店頭に並んでたり、手にとって選べるようなものではないからである。さらに選択の幅の少なさや情報の少なさ、そして選択時のメルクマールの複雑さ等も関係してくる。つまりはそれらのために、相談に乗るスタッフの影響力が圧倒的に大きいことが上げられる。
もうひとつはそれが、税金や社会保険という公的なお金のもとで実施されており、そこにはサービスの売り手と買い手を超えた中立で公正なシステムが介入することが求められているからである。
では私達のめざすべき相談やコーディネイト、ケアマネジメント、ピアカウンセリングとはいったい何なのか。その際、私達はそれぞれの業務規定やそれを担うスタッフの質の問題と、そのスタッフがどのようにシステムに組み込まれているのかを同一に扱ってはならない。例えば市町村生活支援事業におけるピアカウンセラーは、まさに障害当事者として、当事者の立場に立った理解・共感と支援が可能な業務である。しかしこの市町村生活支援事業を、障害当事者が運営委員長と過半数の当事者の運営委員会のもとで運営する自立生活センターが委託を受けて実施する場合と、一般的な入所施設等を運営する社会福祉法人が委託を受けて実施するのでは、ピアカウンセラーの働き方は全く異なることになる。自立生活センターにおいては、文字通り障害者本人の立場に立って支援することが可能で、そのためにはその障害者が施設から地域に移行したり、現在使っているサービスに苦情を言うことをアドボケイト（権利擁護）することが可能である。
一方、入所施設の実施する市町村生活支援事業を考えれば、その法人の経営方針と無関係に働けるわけがない。たとえ自分の施設外の利用者の地域移行の支援であっても、それが自分の施設に大きな影響を与えそうなら、当然プレッシャーがかかることになる。入所施設等のサービス提供機関が実施する場合には、最低市町村生活支援事業は別事業として切り離して、人事権と予算権を付与された運営委員長（理事長）と運営委員（理事）の過半数を障害当事者とすることが必要不可欠となる。しかしそうすれば施設等のサービス提供機関はメリットがほとんどなくなるので、事業から手を引くであろうし、そうなれば真に地域生活支援を志向するところだけが、それでも事業を展開することになろう。
サービス提供機関がケアマネジメント的機能を担うことを全面的に否定すれば、一部の自立生活センターも該当しなくなる可能性が生まれる。言うまでもないことだが、いくら現在のサービス提供事業所と切り離してケアマネジメントだけの事業所を作らせたところで、今の日本の医薬分業のように、医院の隣に薬配所（？）ができるようなもので、極めて形式的なものとなろう。そうならないためには、カナダやイギリスのように公営機関が行うか、それともアメリカのカリフォルニア州のように運営資金は州政府から出るが、その運営委員会（理事会）の過半数は障害当事者と家族が担う第三者機関を作ることがベストであろう。
しかし前者は日本に行政改革においてできないことになっているのだとすれば、日本では運営委員長（理事長）と運営委員（理事）の過半数は障害当事者と家族が担う機関を作る他ないであろう。
間違ってはならないのは、身近にたくさん相談できるところがあればあるほど、コンシューマーのためになるという論理や、賢いコンシューマーが取捨選択するから規制など要らないといった馬鹿げた議論である。障害者や高齢者の支援に関しては、アメリカがどれだけ厳しい規制を、二重にも三重にもひいているかについては、また別のところで紹介したいと思う。