いわゆるグランドデザインの通信簿
２００４年秋にいわゆるグランドデザインがでて、そのあと障害者自立支援法にいたるわけなのですが、その間、大きな理念はほとんどかわらないまでも、結構かわった感じもあります。なので、スタートはグランドデザインにかかげたことが、冷静にみて、この５年で、行政的にできたか、どうかを採点してみましょう。
今後の障害保健福祉施策について（改革のグランドデザイン案）平成１６年１０月１２日 厚生労働省障害保健福祉部は、障害者自立支援法で達成できたのだろうか？
※グランドデザインの政策的目標は以下の３つでした
障害保健福祉の総合化 ・市町村の一元的体制 ・地域福祉の実現
年齢や障害種別等に関わりなく、できるだけ身近なところで、必要なサービスを受けながら、暮らせる地域づくりを進める
制度の持続可能性の確保 ・給付の重点化・公平化 ・制度の効率化・透明化
障害者を支える制度が、国民の信頼を得て安定的に運営できるよう、より公平で効率的な制度にする。
自立支援型システムへの転換 ・保護から自立支援へ ・自己実現・社会貢献
障害者が就労を含めて、その人らしく自立して地域で暮らし、地域社会にも貢献できる仕組みづくりを進める
そして、この目標・目的のために、「現行の制度的課題を解決する。」ことと、「新たな障害保健福祉施策体系を構築する」というデザインがえがかれています。
では、勝手に採点させてもらいます。
→以下が評価です。
【グランドデザイン 通信簿】
１ 現行の制度的課題を解決する。
１ 市町村を中心とするサービス提供体制の確立
１） 福祉サービスの提供に関する事務の市町村移譲と国・都道府県による支援体制の確立
→国・都道府県による支援体制の確立は結局なされず。特に介護保険でも問題になっているように、都道府県の問題が大きい。事務の市町村移譲は進み、目標は達成されているといえよう。
２） 障害保健福祉サービスの計画的な整備手法の導入
→老人保健福祉計画、介護保険事業計画で成功した計画作成の手法は成功。各自治体は障害者計画を策定している。しかし、介護保険事業計画とは違い、計画が保険料とリンクしていることがないため、財源問題とリンクせず、形骸化した計画であるという批判も各地で多い。都道府県の計画は単なる市町村の積み上げにすぎず、有効なものにはなっていない
３） 各障害共通の効果的・効率的な事務執行体制の整備
→請求事務の国保連請求は達成したが、地域生活支援事業が多すぎて、結局市町村の請求事務がすべて、効率効果的になったとはいえず。また、一部のサービスについては、国保連のシステムが未対応。
４） 障害等に対する国民の正しい理解を深める国の取り組み
→障害者自立支援法策定プロセスにおいて、これについてはほぼ消えた項目？統合失調症への法律名称の変更はしたみたいだけど。
２ 効果的・効率的なサービス利用の促進
１） 市町村を基礎とした重層的な障害者相談支援体制の確立とケアマネジメント制度の導入
→市町村に事務移譲が起こった関係で、福祉事務所の相談機能は、脆弱化しているため、十分な相談機能は発揮されず。また、更生相談所などは、障害者数増加のため、業務多忙、SV機能がはたせているとはいいにくい。
２） 利用決定プロセスの透明化
→相談支援事業所の活用については、地域生活支援事業の相談支援についての未知数さ、サービス利用計画の（制度設計のまずさだが）低調さをみると、うまくいったとはいいがたい
→地域移行も進んでいないし、それにまつわる個別支援計画の作成などもとりくまれているとはいいがたい
３）障害程度に係る各サービス共通の尺度とサービスモデルの明確化
→障害程度区分の導入は行われた。しかし、１次判定から２次判定の変更は全体で４０％をこえ、知的、精神については、５０％を超え、介護保険をはるかにこえている。１次判定の不十分さが露呈。
４） 人材の確保と資質の向上
→相談支援専門員の研修は都道府県ごとに行われている。（質は？）
→相談支援事業所の評価、相談支援業務の評価については、研究事業などで行われている段階
３ 公平な費用負担と配分の確保
１） 福祉サービスに係る応益的な負担の導入
２） 地域生活と均衡のとれた入所施設の負担の見直し
３） 障害に係る公費負担医療の見直し
４） 国・都道府県の補助制度の見直し
→負担のありように関しては、この法律の根幹的な問題として指摘が繰り返し行われ、改正も行われ続けた。
２ 新たな障害保健福祉施策体系の構築
（１）障害保健福祉サービス体系の再編
・ 総合的な自立支援システムの構築については、当初の目標とほぼ遜色なく、構築することができたと評価できよう。(→ただし、この能力別のシステム構築が権利条約と根本的に相容れないため、今後問題になるだろう）
【見直しの具体的な内容】
１） 総合的な自立支援システムの構築
○ 身体・知的・精神等の障害共通の仕組みとして、障害程度等に応じて、次のような給付・事業が提供される総合的な自立支援システムを構築する。
→介護給付、訓練等給付、地域生活支援事業という枠組みは、法律導入まで堅持された
○ 個別給付（障害者介護給付、障害者自立支援給付）を利用する場合には、個々の障害者の適性を踏まえ明確な目的を持った適切な支援が行われるよう、市町村又は委託を受けた相談支援事業者による事前のアセスメントと定期的な再評価を受けて行われるものとする。
→１０６項目の障害程度区分の聞き取り勘案にのみ終始し、アセスメントやモニタリングが行われているとは言い難い ○ 複数のサービスが必要な者、長期入所・入院から地域生活に移行する者など計画的なプログラムに基づく自立支援を必要とする者等に係る個別の「自立支援計画」の策定費として支援計画策定費を給付する。
→対象者の著しい限定になった
○ 個別給付以外のサービスを受ける場合についても、相談支援事業者の適切な支援を受けられる体制を整えるとともに、サービス事業者の適正な運営が確保されるよう、利用者に関する基準の明確化、市町村や相談支援事業者によるサービス事業者の評価などの仕組みを設ける。
→これについては、全くといっていいほど行われていない。 ○ 地域生活支援事業のうち、地域相談支援、移動介護、コミュニケーション支援等、特に全国的に行われる必要のある基本的な事業については法定化する。
→相談支援、移動支援、コミュニケーション支援、地域活動支援センターについては義務化したが、実際は実施されていない自治体も少なくない。
○ 地域生活支援事業の財源については、市町村・都道府県の創意と工夫がより活かされるとともに、地域間の取り組みの差異が調整できるような、現行の補助制度とは異なる国費の支払制度も検討する。
→包括補助金払いだが、人口割り算定式のため、サービスをたくさん行っていた自治体は、歳入難。
２） 障害者の施設、事業体系や設置者、事業者要件の見直し
（通所・入所施設等の再編）
○ 既存の施設を、生活療養（医療型）・生活福祉（福祉型）、自立訓練（機能訓練、生活訓練）、就労移行支援、要支援障害者雇用等の機能に応じ事業として再編し、それぞれの事業ごとに標準的な支援プログラムを整備する。
→【通所】措置・支援費時代の３３種別が、６種別に再編○ 再編後の事業の実施主体については、社会福祉法人の他、NPO法人等広く運営可能となるよう法的な整備を図る。
→二種事業にされたため、営利法人、NPO法人など広く参入がなされた。また、小規模作業所は多く、新体系に移行。就労継続施設A型など企業も多く参入。基盤整備の規制緩和という方向では成功。
○ 就労移行支援型の事業については、企業等での就労へ円滑に移行するという明確な目的のために期間を定めた効果的な支援を行うことを基本的な特徴とし、施設外授産や職場適応訓練等の効果的な活用を図るプログラムとする。
→就労移行支援施設。概略は成功例も。
○ 要支援障害者雇用（就労継続支援）型の事業については、運営主体が障害者と雇用関係を結び継続的な就労を前提とすることを基本的な特徴とするが、既存の福祉工場と異なり、障害者以外の者の雇用を可能とすること、職員・設備等の必置規制を緩和すること等を進める。
→これに関しては、A型、B型と二つに分かれたことにより、迷走
○ 障害特性や年齢等により一般就労が困難な障害者については、生活福祉事業において、その適性に応じ何らかの創作活動や一定の工賃を得ることのできる活動等の支援プログラムを提供する。
→生活介護
○ 事業を行う上で必要となる最低限の利用者数を各事業共通で運営単位として設定した上で、当該運営単位を一又は複数の事業の合計で超えること、それぞれの事業種別ごとに設定する必要な利用者数を確保すること等を条件に複数の機能を有した多機能型の事業形態を可能とする。
→多機能型。サービス管理責任者の配置についてなど、運用面で無理があり、必ずしも成功せず。
○ 各事業を通じて、利用者のプログラム等に基づく活動に伴い生じる収益について、自立支援意欲を高める観点から、利用者に還元する仕組み（工賃の支払い等）を確保する→工賃の規定については、目的達成。しかし、工賃の設定が高すぎ、現実離れをしているという批判も
○ 既存のデイサービス事業のうち、憩い、生きがい等を中心とした事業は、効果的かつ柔軟なサービス提供が行えるよう個別給付ではなく地域生活支援事業の一類型と位置づける。
→地域活動支援センター。精神障害者地域生活支援センターの取り扱いをめぐって、迷走する。
○ 入所施設については、新たな居住支援の体系に移行するものを除き、障害者支援施設として位置づけ、生活療養・生活福祉、自立訓練（機能訓練、生活訓練）、就労移行支援の事業を選択する仕組みとする。障害者支援施設の利用者は、当該施設以外の施設等が提供する通所型の事業を利用できるものとする。この新たな施設の設置主体に対しては、利用者の権利擁護の観点等から、通所による事業者より、厳しい規制の下に置くものとする。
→制度上はそうなったが、新体系移行については低調だった
○ 障害者支援施設は地域に開かれたものとするため、選択した事業に係る要件を満たせば、入所者だけではなく地域の障害者も利用を可能とする。
→これは全くの絵空事？
（居住支援サービスの再編）
○ 居住支援サービスは、障害者支援施設、障害者ケアホーム、グループホーム、福祉ホーム、居住サポート事業の５類型とし、個別給付又は地域生活支援事業の対象とする。
○ 障害者ケアホームは、日中は各種通所事業を利用する重度の障害者等を対象に夜間や休日等のケアを提供する事業とする。
○ グループホームは、日中は就労や生活訓練、就労移行支援等の通所事業を利用する障害者を対象に日常生活上の世話等を行う事業とし、福祉ホームは障害者に住居を提供する施設とする。
→ケアホーム、グループホームに分けた意味があまりよくわからなくなってしまったが、制度設計上はこのようになった。○ 居住サポート事業は、障害者の一般住宅への入居を推進していくため、緊急時の連絡先や身元保証を求める一般住居提供者等のニーズに対応する等の入居を支援する事業であり、障害保健福祉圏域ごとに体制整備を進める。
○ 地域の居住支援サービスの充実と併せて、公営住宅等の一層の活用に向けた枠組みについて、厚生労働省と国土交通省との間で検討し早急に結論を得る。
→これについては、低調。何を想定していたのかがあまりよくわからない。
３） 権利擁護の推進とサービスの質の向上
○ 相談支援体制の整備と併せて、障害者の権利擁護を推進するための体制整備を進める。
○ 施設設置者、事業者等に対し、当該事業に係る主要な情報を施設内掲示等を行うこと、入所期間、退所者の状況や就労の実績などについて機能別の標準的なサービス評価基準に基づき、定期的に自己評価を行うことを義務化する。
○ 障害者関係施設、事業に係る第三者による評価の仕組みを計画的に整備する。
→実施されていないのではないか
４） 新たなサービス体系に適合した報酬体系の導入
○ 現行の精神障害者社会復帰施設、福祉工場（身体、知的）の報酬については、施設単位の報酬支払方式となっているが、サービスの質と効率性の向上、制度の公平を図る観点から、施設ごとの努力・実績を反映する個人単位の支払方式に見直す。また、これに伴い、報酬請求実務の簡素化・効率化を進める。
→実施。新体系サービスへの移行義務。
○ 個別給付の報酬体系も、総合的な自立支援システムの体系化による施設・事業の再編に基づき、それぞれの機能ごとに評価する仕組みとし、具体的には、次のような視点から評価を進める。また、通過することを前提とした一定の類型の施設・事業については、支給期間の有期化、評価に基づく更新制等を導入する。
→支給期間の有期化は実施。
○ 施設や事業に関する報酬については、適切にコストを反映させる観点から、定期的に経営実態調査を行い、適宜、見直しを行うルールを確立する。
→実施
これで、グランドデザインで示された内容のそれぞれの通信簿は終了です。
通信簿を作ってみての感想やそのものについてのまとめをもう1回グランドデザインの通信簿（裏）でアップしたいと思っています。その中で、もう少し詳しく書きますが、グランドデザインに書かれていて、障害者自立支援法には反映されなかったものも結構ありますよね。その中には、個人的には実現してほしかったものもあるなぁ。
（２）ライフステージに応じたサービス提供
【政策目標】
○ 就労等による社会貢献・自己実現を図る青壮年層の就労支援を進めるため、再編された施設・事業のサービス体系の下、「雇用施策と連携」を図りつつ、個々人の適性を踏まえ明確な目標を持った計画的な取り組みに基づき計画的に就労につなげる体制を確立する。
→就労継続支援A型については、H20.4に全国269事業所。企業の参入が進み、福祉工場の数からすると参入はとても進んだ。大きな意味で、ひとつの形としては成功したといえるだろう。
→就労移行支援についても、まだ、なかなか成果が上がったとは実数的には、いえないが明確な目的化の事業所としてのすべりだしは上場である。
→一方で、就業・生活支援センター事業については、整備やその機能がなかなか生かされているとはいえず、「雇用施策と連携」という意味で、福祉側の「就労移行支援事業」「就業・生活支援センター」と公共職業安定所の役割が不明確で、雇用施策と連携は手付かずのままという評価である。進んでいる地域は、これ以前から進んでいた。
【見直しの具体的な内容】
１） 雇用施策と連携のとれたプログラムに基づく就労支援の実施
○ 既存の授産施設、更生施設等を、就労移行支援事業、要支援障害者雇用事業等に再編し、雇用施策との連携を強化することにより、障害者の意欲と能力に応じて職業生活を設計・選択できるような支援体制を確立する。
→就労移行支援事業、就労継続支援A型
○ 就労移行支援事業については、障害者就業・生活支援センターとの併設を積極的に進める。
→これについては、報告書をみたことがないがどうなのだろうか。
就労移行支援事業所は全国で１１００箇所超（H20.4）一方で就業・生活支援センターは２００箇所程度。併設は積極的な施策展開だったのだろうか。
○ 障害者自らがその意欲と能力に応じて職業生活を設計・選択できるよう、雇用、福祉、教育等の関係機関からなる総合的な相談支援体制を充実し、一人ひとりに合った総合的な支援プログラムを作成・実施するとともに、地域資源の連携強化を図るため、雇用・就業に関する地域の相談支援窓口としての公共職業安定所の機能を強化する。あわせて、市町村が公共職業安定所と連携を図り、地域で生活する障害者の就労支援を進めるよう、その責務を明確にする。
○ 雇用部門と福祉部門が共通で活用できる雇用・就業に向けた職業評価手法を検討する。
→おそらく、H18.8に発表された｢就労移行支援のためのチェックリスト｣などがこれにあたるのだろう。
２） 極めて重度の障害者に対するサービスの確保
○ 常時医療のニーズも高い又は強度の行動障害がある極めて重度の障害者については、そのニーズに応じ複数のサービスを包括的に提供できる仕組みを設ける。
→重度障害者等包括支援事業のこと。
全国で利用者が30人未満。事業所が１０箇所以下の事業などいうまでもなく大失敗。
○ 上記に該当する極めて重度の障害者は、障害者施設体系の見直し（精神は病床の機能分化）を通して、入所・入院中も障害状態に応じた適切な処遇を受けられるようにする。その際、疾患等により取り扱いが異なっている現状を改め、公平な入所・入院処遇の確保を図る。
→これに関してもまったく手付かず。自立支援法の運用上も結局は課題にもあげられず。
３） 障害児施設、事業のサービス体系の見直し
○ 障害児施設に係る事務の実施主体を見直す際に併せて、障害児施設について、障害者の施設体系の見直しに準じて、既存の施設を生活療養施設型、機能訓練型、子育て支援型等に再編する。この場合、被虐待等の権利擁護が必要な場合に対応できる機能も確保する。
→社会保障審議会などで、検討。実施にまではいたらず。子育て支援との整理は中途。権利擁護についても、障害者虐待防止法などが頓挫し進まず。
○ また、施設の再編と併せて、障害者と同様に、個別給付の他、障害児の特性に合った地域生活支援事業を整備する。
→実施されず。
○ 年齢が１８歳を超えて入所している者については、現在、児童福祉法に基づきサービスの提供を受けているが、今回の障害者の施設、事業体系の見直しにあわせて、障害者として、当該施設等でサービスを受けることを可能とし、費用を支弁する仕組みとする。
→一部実施
（３）良質な精神医療の効率的な提供
○ 新規に入院する患者については、入院中の処遇の改善や患者のQOL（生活の質）の向上を図りつつ、できる限り１年以内に速やかに退院できるよう、「病床の機能分化」を図り、良質な精神医療を効率的に提供する体制を整備する。
→病床の機能分化は実施し始めている。
○ 精神科救急について、現行の一般救急システムと同様に、輪番制など二次医療圏単位での既存体制に加えて、地域ごとの社会資源を活かして、中核的なセンター機能を持つ救急医療施設の整備を進める。また、その評価結果を支援内容に反映する仕組みを設ける。
→報告書はでたが、実際は未実施？
○ 医療デイ（ナイト）ケアや訪問看護については、通所型社会復帰施設やホームヘルパー等の利用者との病状や必要な支援等の違いの有無について分析を行いつつ、医療の必要性の高い重度者等に段階的に重点化を図る。
→議論はしていたのを知っているが、その後、これもどうなったんだろう？○ 精神科の特性を勘案しつつ、医療に関する広告規制の緩和や、医療団体によるガイドライン作成などの自主的な取り組みをさらに促す。また、既存の第三者による評価を推進する。
→未実施
→退院促進事業は都道府県の地域生活支援事業になったが、結局その評価はどうなのか。
精神医療や福祉のあり方についての報告書などはでたが、実際には、地域移行は全体として進んでいない
さて、3回のエントリーにわけて、今後の障害保健福祉施策について（改革のグランドデザイン案）平成１６年１０月１２日は、厚生労働省障害保健福祉部は、障害者自立支援法で達成できたのだろうか？ということを細かくみてみました。
その後の展開を知っているので書きづらいですが、このときには、まだ介護保険モデルというよりも、それまでバラバラであったいわゆる三障害（身体、知的、精神）の制度統合と、施設の目的的再編が先行していたような印象をうけます。しかし、その後ろにあったのは、給付の重点化・公平化、効率化であったことはまぎれもない事実なのですが・・・。
障害者自立支援法の総括を前に、グランドデザインの総括をしたのは、グランドデザインで示されたが、実際には、障害者自立支援法になって（またはなる前に）、いろいろな力関係の中で、実現できなかったものがあるだろう、という意味合いからです。実際に、こうして、細かく見てみると、グランドデザインでは示されていたが、消えているものも数多くあった。また、障害者自立支援法には示されたが、実際の細かい運用の中で、おかしくなったものや、方向性が変わってしまったものもある。なぜだろう。政治の駆け引きなのか、それとも財政のかけひきなのか。特に、相談支援の部分については、グランドデザインでかかれたものと、障害者自立支援法ででてきたものとには雲泥の差がある（評価は別にして）。おそらくは、グランドデザインが出たあとに、介護保険との統合に失敗したためと見るのが正論なのでしょうが。
政治的な駆け引きとして失敗した介護保険との統合議論。それを失敗したが、介護保険側のことを考えたときにやはりその後の選択肢として、残しておかなければならなかった障害者自立支援法は、「財源」というエンジンを得ることができず、支援費制度の批判をひきづったまま、迷走していきます。
しかし、このグランドデザイン。改めてみてみると、構造的にはよくできていると、私は思います。それは
① 評価は別にして、それまで、日本の社会保障制度の枠組みからははずれたような形で進んできた精神障害者福祉を含めた障害者福祉施策を、きちんと社会保障の枠組みの中に入れることができるように、制度の設計がなされています。つまり、【痛み】を伴った改革だったとしても、きちんと議論できる土俵に制度がのかってきた感じがします。もちろん、普遍的な社会保障議論で障害者福祉政策が議論しつくせるとは思いませんから、あくまでも土俵にのった、です。
② 印象的に、グランドデザインで描かれた障害者像は、まるでエリザベス救貧法時代の「有能貧民」・「無能貧民」・「児童」の分類の仕方のようですよね。【就労が可能】か否かで、価値が決まるという能力主義。それが批判の対象になるわけですが・・・。ただ、間違えてはいけないのは、「就労したい」という思いをもつ障害者のためには、一定効果が得られた仕組みであるという事実です。これについては、障害者自立支援法の総括で改めて、項を起こして書きたいと思いますが。
しかし、その評価は別にして、支援像を描き出したという意味では、評価できるように思います。
③ 一方で重い障害の人に対しての仕組みづくりには大失敗をしています。これはおそらく、モデルが介護保険しかなかったからなのかもしれません。
④ 児童、精神に関しては、まだ検討途上ですね。
そういう意味で、
障害保健福祉の総合化はすすめることができる仕組みを一定程度つくることができた。
自立支援型システムへの転換は一部、有効に機能することができた。
と、評価できるようにおもいます。
このあとに、障害者自立支援法の総括にいくわけですが、それにしても、厚生労働省からでている資料や数値がなさすぎて、総括することも難しいな、と思います。昨年の社会保障審議会の資料を順番に読んでいって、そこにある数字を引っ張ってくるのですが、たとえば、障害者のホームヘルプサービスの実数の数字比較をしたいと思っても、することができない。制度がころころとかわったで含める範囲がかわることと、同じ月の集計でも、なぜか、数字が全然違うことが多くあるのです。
でも、なんとか、がんばりたいとおもいます。